Wzór zgłoszenia kandydata do Obwodowej Komisji Wyborczej

ZAŁĄCZNIK Nr 3

Zgłoszenie kandydata

do Obwodowej Komisji Wyborczej w Reczu

w wyborach uzupełniających do Rady Miejskiej

zarządzonych na dzień 9 listopada 2003 r.

Jako pełnomocnik^* - osoba upoważniona przez pełnomocnika^*

............................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

............................................................................................................................................................

zgłaszam kandydaturę(y)

1) .............................................................................., zamieszkałego ...............................................

(imię i nazwisko kandydata)

...........................................................................................................................................................,

(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

legitymującego się dowodem osobistym seria ........... nr .........................,

nr ewidencyjny PESEL .............................................................................,

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 2 w Reczu.

.................................... ..............................................................

(data) (podpis zgłaszającego)

...........................................................................................

(czytelnie imię, nazwisko i funkcja osoby dokonującej zgłoszenia)

___________

^* Niepotrzebne skreślić.

Oświadczenie kandydata

1) Ja, ............................................................................, oświadczam, że posiadam prawa wyborcze

(nazwisko i imię)

i stale zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.................................... ..............................................................